• Бланк Сбора Анамнеза
• Бланк Анамнеза

История болезни (пример составления) Больная: Чернета Елена Петровна Клинический диагноз Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия. Сопутствующий: отсутствует. Осложнения: отсутствуют. IV-курса, медицинского ф-та, 16-дес.

Mar 2, 2012 - Схема расспроса пациента. Анамнез заболевания. Анамнез жизни пациента и наследственность. Виды анамнеза. Бланк истории болезни. Группа крови. Дата и время поступления. Виды транспортировки: Дата и время выписки (смерти): на каталке, на кресле.

Михальцов Е.Г. Начало курации:16.03.98г. Игры с голосовым управлением на пк. Окончание курации:19.03.98г. Дата создания 23.03.98 18:21 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. ФИО- ЧернетаЕленаПетровна. Возраст -71 год.

Анамнез заболевания История развития настоящего заболевания, т.е. Хронологическая после-довательность появления и группирования симптомов. Следует иметь в виду, что развитие острого заболевания происходит быстро, поэтому детали анамнеза необходимо выяснять с учетом дней болезни, а часто даже часов с начала заболевания. Психологический анамнез. Ребенка: Ф.И.О. Дата: Жалобы ( с чьих слов). Описание истории развития ребенка ( с чьих слов): С чьих.

Место работы -Амур-торг, экспедитор. Дата поступления -11.03.98г. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала.после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г.обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. Родилась в г.

Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела. Работает экспедитором в Амур - торге.

За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Дочь страдает пороком сердца. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7.С, ознобов нет. Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом 'глотка' отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки.

Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. Кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом 'кошачьего мурлыканья' у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца: Правая- IV межреберье на 1см. Кнаружи от правого края грудины. Левая- V межреберье на 1см. Кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Верхняя- нижний край III ребра по l.

Parasternalis sinistra. Поперечник относительной тупости сердца- 14,5см., длинник- 16см. Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая- IV межреберье по левому краю грудины. Левая- V межреберье на 0,5см.

Medioclavicularis sinistra. Верхняя- IV межреберье по l.

Sternalis sinistra. При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС - 120 ударов минуту.

АД - 13070. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные.

Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной - ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Система дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя.

Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. Окружность грудной клетки:. при спокойном состоянии - 94см. при глубоком вдохе - 98см.

при глубоком выдохе - 90см. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз.

Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин.

20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки - 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Данные топографической перкуссии. Верхняя граница легких. спереди: а) справа - выше ключицы на 4,5см.

Б) слева - 4см. Над ключицей. сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига:. слева - 6см.

справа - 5см. Нижние границы легких. Правое легкое Левое легкое L.sternalis V мр L.parasternalis V ребро L.medioclavicularis VI ребро L.axillaris anter. L.axillaris med. L.axillaris poster.

L.scapularis X р. L.paravertebralis остистый отросток XI При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук. Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana Левого легкого:. на вдохе - 3см. на выдохе - 3см. суммарная - 6см.

Правого легкого:. на вдохе - 3см.

на выдохе - 3см. суммарная - 6см. При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Система пищеварения. Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное. Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно. Зубная формула:.

2123. 2 23 Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны. При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см.

И диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени. Верхняя:.

по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра. по l.medioclavicularis dextra - VI ребро. по l.axillaris ant. Dextra - VII ребро.

по l.scapularis dextra - IX ребро. по l.paravertebralis dextra - X Нижняя:. по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

по l.medialis anterior - на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка. по l.parasternalis dextra - на 2см. Ниже реберной дуги.

по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга. по l.axillaris anterior dextra - X ребро. Высота печеночной тупости: l.axillaris anterior dextra - 10см. L.medioclavicularis dextra - 9см. L.parasternalis dextra - 8см. В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки: Верхняя - по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра. Нижняя - по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра. Передняя - на 1,5см. Влево от l.axillaris anterior sinistra X мр. Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система. Суточный диурез - 1,5л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.

Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования. Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови: Гемоглобин-120 гл Эритроциты-3,6 Тл ЦП - 0,8 Лейкоциты- 6,2 Гл Эозинифилы-2% Базофилы- 0% Палочки.- 2% Сегменты.- 76% Лимфоциты- 15% Моноциты- 5% СОЭ- 3ммч Заключение: анализ крови без особенностей. Цвет- светло-желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1022 Реакция Рн = 5,0 Белок - не обнаружен Микроскопия.

Эритроциты - 12 в пз. Лейкоциты - 3-4 в пз. Эпителий - не обнаружен Оксолаты - нет Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Заключение: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда. Анализ кала на яйца глистов. Заключение:яйца глистов не обнаружены. Симптомокомплекс патологических данных.

Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма). На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:. Болевой синдром. Синдром дыхательной недостаточности.

Синдром морфологических изменений в миокарде. Эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:. Инфаркт миокарда. Экссудативный перикардит. Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом. Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда. Общими симптомами являются:.

Боль за грудиной. Одышка, возникающая при физической нагрузке. Смещение границ сердечной тупости. Приглушенность сердечных тонов Но для экссудативного перикардита характерны:.

Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины. Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела. Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия. Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается. Обьективныеизменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:. На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями. На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R. Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда. Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней. Общими симптомами являются:.

Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении. Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

Расширение границ сердца влево. Глухость тонов. На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL. Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку. Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, колебаниям АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания.

Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня). Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:.

Лихорадкой (чз 12-36 ч. После возникновения болевого синдрома);. Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;. Ускорение СОЭ; Изменения на ЭКГ:. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 13 з.R в этом отведении).

Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном). При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ 1, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа). Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией. Общими симптомами являются:. Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область. Приглушенность тонов сердца. Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы. Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем. Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.

Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной). Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию. Клинический диагноз. На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Сопутствующее заболевание: отсутствует. Осложнения: отсутствует. Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца. Факторы риска ИБС:. гиперхолестеринемия.

гиподинамия. артериальная гипертензия. ожирение. курение. сахарный диабет.

нервно-психическое перенапряжение. генетическое предрасположение типа обмена веществ В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.

Функциональный тропизм к коронароспазму. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.

Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом. Состояние венозного возврата к сердцу. В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования).

Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов). Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма. Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:. Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);.

Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);. Функциональные (нейрогенные, спортивные);. При хирургических вмешательствах;. При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.); Лечение и профилактика. Терапия должна быть направлена на:.

Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки. Нормализация труда и отдыха больной. Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:. Увеличивающие поставку кислорода к сердцу: 1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда: Нитраты:. Нитроглицерин. Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак) 2.

Миотропные коронаролитики: А) классические спазмолитики. Папаверин. Б) Диметилксантины:.

Эуфилин. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: а).Бетта-адреноблкаторы:. анаприлин б).Антагонисты Са 2+:. верапамил. нифедипин.

Средства, улучшающие микроциркуляцию:. Никотиновая кислота. Трентал Также важен режим питания больной. Рецепты:.

Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40 Da. На прием под язык. Nitrosorbidi 0.0005 N 50 D.S. 2 раза в день.

Anaprilini 0.02 N 20 D.S. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml D.t.d. N 10 in ampullis S. По 2ml вм 2 рсутки. Celanidi 0,00025 N 30 D.S.

Glucosae 5% 400,0 D.t.d. N 2 in flaconis S.

Для внутривенных вливаний. 16.03.98 Т 0 =36.8 P S = 96 ЧДД = 26 17.03.98 Т 0= 36.9 Рs = 93 ЧДД = 23 Состояние больной не удовлетворительное. Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное. Объективно: кожа и слизистые бледные.

В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.

Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия. ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Назначенную терапию продолжить. Anaprilini 0.04 N 20 D.S. 3р.день # Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40 D.S.

3р.день # Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10 D.S.

Под язык при появлении сжимающих болей за грудиной. Состояние больной не удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке. Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Печень и селезенка не пальпируется. Назначенное лечение продолжить. 18.03.98 Т 0= 36.7 Ps = 91 ЧДД =22 Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось. Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений.

Нарушение ритма сердца выражено умеренно. Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

Назначенную терапию продолжить. Температурный лист. Для жизни: благоприятный. Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии. Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение. Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут. Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево.

Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту. НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. В клинике больной было назначено следующее лечение:.

Анаприлин - 0.01 г. Кордарон - 0.2 г. Нитросорбид -0.01 г. Под язык при приступе стенокардии.

Целанид - 0.25 мг. Нитроглицерин -0.0005г. Глюкоза -по 400 мл внутривенно. Стол N 15. Полупостельный режим За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений. Рекомендованно:.

Нитроглицерин по 1 таб. Под язык для купирования приступов стенокардии. Ту на роллы. Целанид по 1 таб. Соблюдение режима труда и отдыха.

Наблюдение участкового терапевта. Комаров, В.Г. Сметнев 'ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ' Москва 'Медицина' 1990. Мурашко 'ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ' Москва 'Медицина' 1987. Машковский 'ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА' Москва 'Медицина' 1994.

Описание Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста - Студопедия Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья). Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные.

Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.

Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента). Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни.

По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (вагозависимые болезни).

© studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет) Лекция по пропедевтике в педиатрии №1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования и семиотика поражения нервной системы и органов чувств у детей.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет) 1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая? Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)? Режим и особенности питания беременной. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)? Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

Масса тела и рост при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления? Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка? Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась? Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.). На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать? Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам. Поведение ребенка дома и в коллективе. Сон, его особенности и продолжительность. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном.

Когда прорезались зубы и порядок их прорезания? Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

Контакт с инфекционными больными. Анамнез жизни детей старшего возраста 1. Какой по счету ребенок? Как развивался в период раннего детства? Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства. Профилактические прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

Контакт с инфекционными больными. Анамнез заболевания 1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей). Когда заболел ребенок? При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования? Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

Проявления заболевания со стороны всех систем и органов: 1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается).

Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т.

Д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа); 2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления); 3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер).

Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги.

Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах); 4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Ночное недержание мочи; 5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями).

Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность; 6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов). Нарушения роста и массы тела; 7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства. Книга Пропедевтика детских болезней: конспект лекций читать онлайн бесплатно, автор Галина Ивановна Дядя на Fictionbook Галина Ивановна Дядя, О.

Осипова Пропедевтика детских болезней: конспект лекций ЛЕКЦИЯ № 1. Общие вопросы педиатрии 1. Достижения отечественной педиатрии Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения. Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека. Кафедра пропедевтики детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку.

Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом. Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей. Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их. Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых недугов у детей. Благодаря научным успехам в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с шестью основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью.

Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности. Наконец, благодаря развитию трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни. Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе охраны здоровья детей.

Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний. Периоды детства и их характеристика Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.

Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды. Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию. Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью.

Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года. В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка. Преддошкольный, или ясельный, период – от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности.

Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста. Особенности сбора анамнеза у детей Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями.

При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет) 1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая? Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

Режим и особенности питания беременной. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)? Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

Масса тела и рост при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка? Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась? Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.). На какой день и с какой массой тела ребенок выписан? Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам. Поведение ребенка дома и в коллективе. Сон, его особенности и продолжительность. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания? Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори.

Реакции на прививки. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат. Контакт с инфекционными больными. Анамнез жизни детей старшего возраста 1.

Какой по счету ребенок? Как развивался в период раннего детства? Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства. Профилактические прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания 1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей). Когда заболел ребенок? При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования? Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов: 1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается).

Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т.

Д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа); 2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления); 3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер).

Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах); 4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Ночное недержание мочи; 5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями).

Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность; 6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов). Нарушения роста и массы тела; 7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства. Семейный анамнез 1. Возраст родителей. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний). Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия 1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. Число проживающих детей и взрослых. Посещает ли ребенок детские учреждения? Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком? Имеет ли ребенок отдельную кровать? Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

Программа построения кривых. Имеется ли одежда по сезону? Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна? Режим питания, нагрузка в школе.

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок. Общий осмотр ребенка 1.

Температура тела и терморегуляция у ребенка При рождении температура тела ребенка около 37,2 °C. Затем в течение 2–3 ч происходит снижение температуры на 1–2 °C. Это состояние называется транзиторной гипотермией. Затем вновь начинается постепенное повышение, и к 5-му дню жизни температура составляет 37,0 °C. У 0,3–0,5% новорожденных на 3—5-й день жизни наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой подъем температуры достигает 38–39 °C. Такое состояние объясняется незрелостью центра теплорегуляции и нарушением теплопродукции и теплоотдачи. Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в течение 2–3 месяцев составляет до 0,6 °C, а к 3–5 годам достигает 1,0 °C.

Наиболее высокая температура наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая – от 4 до 7 ч утра. Колебания температуры отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей. Центральное звено терморегуляции – гипоталамические центры. Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) – передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела. Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции. Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни.

В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т. Теплообразование в жировой ткани.

Второй компонент теплопродукции (сократительный термогенез) – повышение мышечной активности и тонуса при охлаждении – является важной частью теплового баланса, уже с первых часов жизни ребенка резко возрастает при холодовом раздражении кожи. Пассивная теплоотдача у новорожденных выше (относительно), чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большой поверхностью тела на единицу массы, а также особенностями строения кожи (богатой васкуляризацией, тонкостью изолирующего слоя, часто недостаточностью подкожного жирового слоя). Созревание активно регулируемой теплоотдачи отстает от развития теплопродукции и фактически завершается только к 7—8-летнему возрасту. При этом более рано созревает сосудистая теплоотдача.

Адекватная регуляция теплоотдачи испарением (потоотделением) формируется позднее. Более позднее развитие теплоотдачи по сравнению с теплопродукцией и ее меньшая эффективность приводят к тому, что перегревание детей первых месяцев и лет жизни более опасно, чем охлаждение. Перегревание грудных детей приводит к обезвоживанию и может вызвать тепловой удар или шок с нарушением функций центральной нервной системы и жизненно важных органов. Поэтому чем меньше ребенок, тем более он нуждается в создании для него специального температурного режима, предохраняющего как от охлаждения, так и от перегревания. Общий осмотр ребенка Клинические критерии оценки тяжести состояния больного Оценка общего состояния больного имеет большое значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному, а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания. Определение тяжести состояния больного позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещении больного в отдельный бокс, обычную палату и т. Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние.

Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток. В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8—10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка.

Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти. У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия: 1) степень выраженности синдрома токсикоза; 2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы. О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. При токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т.

Если больной находится в стационаре, оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования: по степени нарушения КОС, изменениям ЭКГ; при эндокринных заболеваниях – по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы; при заболеваниях почек – по степени азотемии, электролитных нарушений, нарушению биохимических показателей крови (уровня белка крови, гематокрита, электролитов) и т. Оценка общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для этого класса заболеваний. Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих В первый год жизни ребенка врач-педиатр проводит интенсивное наблюдение за ростом и развитием малыша с обязательным ежемесячным измерением длины и массы тела. Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватности питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний.

В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка. Изменения массы тела более быстрые, чувствительные к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезни, изменений питания) обязательным является ежедневное взвешивание. Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, недостаточным введением жидкости, потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. В течение 1–2 суток, падение массы тела на 10–15% от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратации, или эксикозе). Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них.

Быстрая прибавка в росте и весе, несвойственная данному возрасту, может иметь гипофизарную природу, т. Определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза, которая бывает в подавляющем большинстве случаев при опухоли аденогипофиза. Особое внимание у ребенка первого года жизни вызывают нервно-психическое развитие и становление моторных функций.

За первый год жизни моторные функции совершенствуются от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к году. Если в этом возрасте имеется отставание в психомоторном развитии, у ребенка нужно искать патологию центральной нервной системы (ЦНС) либо генетические заболевания. Чем раньше обнаружено отклонение в развитии ребенка, тем быстрее будет произведена коррекция этого состояния. Поэтому первый год жизни ребенка является самым ответственным в плане наблюдения врача-педиатра и медицинской сестры. Анамнез ребенка Nmedicine » Лечение детей » Общие принципы обследования и ухода за ребенком Общие принципы обследования и ухода за ребенком По выражению профессора Г.А.

Захарьина, правильно собрать и оценить анамнез больного ребенка — это половина диагноза. Это большое врачебное искусство, которое обусловливает адекватность предоставления медицинской помощи и является одним из нелегких задач.

Установления диагноза — это активный творческий процесс, который позволяет врачу на основе правильной оценки данных анамнеза получить представление о состоянии здоровья ребенка. Только тщательное сопоставление клинических и лабораторных аспектов, а также результатов специальных методов исследования позволяет правильно установить диагноз, своевременно начать лечение и обеспечить весь комплекс реабилитационных мероприятий. Одним из главных методов диагностики является клинический. Особое внимание обращают на анамнез больного ребенка — жалобы и первые признаки заболевания, на основе которых можно сделать предположение о поражении тех или иных органов и систем. На ранних этапах диагностики врач встречается с трудностями, которые возникают из-за недостаточной выраженность клинических проявлений при латентных и атипичных формах течения заболевания, когда симптомы определенного патологического состояния стерты или еще не получили полного развития. Поэтому большое значение придается отдельным симптомам, характерным для данной болезни, и последовательности их появления. В настоящее время диагностика многих заболеваний у детей затруднена, поскольку претерпели существенные изменения их патоморфогенеза и течение, изменилась реактивность детского организма, сказывается влияние аллергизации, урбанизации, экологических факторов.

Обычно анамнез ребенка собирается у родителей (желательно в матери), других родственников, воспитателей. Мать может сообщить много важной информации о развитии заболевания у ребенка, на основе которой врач сможет определить возможную причину, время появления главного или патогномоничных клинических синдрома, проследить динамику его развития. От врача требуется немало терпения и такта, чтобы спокойно выслушать рассказ матери, заставить ее четко ответить на конкретные вопросы. Также необходимо поговорить с больным ребенком, особенно старшего возраста, но при этом следует помнить, что она не всегда четко определяет свои ощущения, а иногда может симулировать те или иные признаки болезни. Для получения максимального количества информации нужно проводить опрос в определенной последовательности.

После получения общих сведений о ребенке переходят к выяснению жалоб с тщательной их детализацией. Далее собирают анамнез данного заболевания с хронологической последовательностью появления тех или иных симптомов и синдромов. Их развития до настоящего времени, проведенного лечения, его эффективности.

Обязательно подробно выясняют анамнез жизни ребенка. Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза. Так, для детей 1-го года жизни важнейшее значение приобретают детальные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычки, профессиональные вредности, акушерский анамнез матери, течение последней беременности, питание во время беременности, продолжительность родов, осложнения их. Подробно выясняют течение грудного периода.

Характер вскармливания (когда введено прикормки (прикорм), пищевые добавки, когда отнято ребенка от груди), показатели физического и психомоторного развития ребенка, особенности поведения, проведения профилактики рахита. Для детей более старшего возраста особое значение приобретают данные о перенесенных ранее заболеваниях и оперативные вмешательства, тяжесть их течения, осложнения. Следует обратить внимание на проведенные ранее профилактические прививки и наличие патологических реакций на них. В связи с возрастанием роли аллергии в развитии заболеваний у детей необходимо выявить у ребенка проявления аллергии и склонность к аллергическим реакциям на различные факторы внешней и внутренней среды, продукты питания, лекарственные препараты и тому подобное.

Обязательно уточняется эпидемиологический анамнез с выявлением контактов с инфекционными больными в семье и детских коллективах, данных о перенесенных ранее инфекционных заболеваниях и т.д. Завершается опрос сбором наследственного и семейного анамнеза. Где отображаются данные о наследственных болезнях в семье, состояние здоровья родителей и ближайших родственников. При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мер целесообразно сначала расспросить мать о причине и развитие данного заболевания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а потом уже собрать общий анамнез. Подробно собранный анамнез позволяет оценить общее состояние ребенка.

Предусмотреть определенный диагноз, прогнозировать характер течения патологического процесса, а также выбрать правильную тактику лечения данного заболевания с учетом индивидуальных особенностей ребенка. При обследовании важное значение имеет оценка общего состояния больного ребенка. От тяжести ее состояния зависят объем и сроки оказания помощи, возможность лечения в амбулаторных или стационарных условиях, госпитализация в общепрофильных стационар или в отделение интенсивной терапии и т.д. Общее состояние ребенка — это совокупность показателей, характеризующих функциональную способность различных органов и систем организма. Оценка общего состояния основывается на результатах объективных методов исследования. САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ.

Анамнез жизни ребенка образец Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет). От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая? Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)? Режим и особенности питания беременной.

Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)? Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)? Масса тела и рост при рождении.

Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления? Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка? Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась? Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.). На какой день и с какой массой тела ребенок выписан? Физическое развитие ребенка. Развитие статики и моторики.

Психическое развитие. Когда заболел ребенок?

При каких обстоятельствах развивалось заболевание? Общие проявления заболевания отразить в динамике. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов: 1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления, характер. Боли в груди или спине.

Одышка, когда появляется, наличие приступов удушья; 2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца. Ощущение перебоев сердцебиений. Отеки; 3) системы пищеварения: тошнота, рвота.

Бланк Сбора Анамнеза

Срыгивания у грудных детей. Наличие отрыжки или изжоги.

Боли в животе. Стул; 4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий и их объем.

Ночное недержание мочи; 5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах. Припухлость суставов, их покраснение. Затруднение при движении, утренняя скованность; 6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи.

Нарушения роста и массы тела; 7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения. Что такое анамнез жизни, для чего он требуется и как составляет Анамнез жизни больного, его основное предназначение и план составления Содержание Анамнез жизни представляет собой раздел истории заболевания человека, который дает особую социально-биологическую характеристику пациента в качестве субъекта обследования, результатом которого становится постановка диагноза патологии и его прогноз.

По своей сути анамнез отражает особую роль социальных факторов в течении болезни. Анамнез жизни состоит из информации об условиях проживания пациента, о характере его трудовой деятельности. Проживание и трудовая деятельность в неблагополучной в экологическом плане местности, в очаге инфекции может натолкнуть врача на мысль о поражении конкретными заболеваниями. Временная работа на вредном производстве значительно уменьшает устойчивость организма, то есть ослабляет иммунитет человека. Для распространения некоторых патологий важное значение имеют условия размещения личного состава:.

Инфекционные патологии, дифтерия при большом скоплении народа. Вспышки острых инфекций кишечника при отсутствии соблюдения необходимых санитарных правил. Уточнение особенностей трудовой деятельности человека, характера такой деятельности помогает установить присутствие воздействия неблагоприятных профессиональных факторов — радиационных, химических, стрессовых и т.п. План сбора анамнеза Благодаря четко установленному плану любой врач может показать пример анамнеза жизни своего пациента. Общебиографическая информация, а именно:. Место рождения — некоторые заболевания распространены в конкретных областях.

Возрастная группа родителей пациента во время его рождения. Характер протекания процесса беременности — наличие угрозы выкидыша, поражение инфекционными патологиями, использование лекарственных препаратов и т.п. Информация о родах — сроки, степенно доношенности ребенка, какой по счёту ребенок.

Информация о вскармливании ребенка — искусственное или грудное. Информация о поражении организма перморбидными состояниями, такими как гипотрофия, гипертрофия, рахит и т.д. Информация об условиях проживания в детском и юношеском возрасте — местность, семья, заболевания, питание и т.п. Информация об особенностях умственного и физического развития. Информация о наступлении полового созревания.

Причинный факторы, повлекшие за собой развитие патологии и условия, которые отличают протекание и исход патологии — неполноценное физическое воспитание и закаливание, ненадлежащий уход за больным, неправильное питание и несоблюдение режима дня, несоблюдение эпидемиологического режима и т.д. Информация о ранее перенесенных инфекционных заболеваниях:. Инфекционные патологии детского возраста — скарлатина, корь, дифтерия, ветрянка, краснуха и т.д. Тяжесть протекания перечисленных болезней и присутствие осложнений. Частые поражения организма простудными инфекциями, такими как грипп, ОРЗ и т.п. Характер течения, присутствие осложнений. К примеру, частое поражение ангиной с продолжительным лихорадочным состоянием, опухолью и болью в суставах может спровоцировать осложнения в функционировании выделительной системы и дыхательной системы.

Врожденные инфекционные патологии, такие как сифилис и другие. При этом врач устанавливает, осуществлялись ли выезды в страны Азии, Африки, Южной Америки и т.п. Для диагностики малярии и множества других инфекционных заболеваний.

Также выявляется возможность в прошлом контактирования с окружающей средой, домашними животными. Например, при проявлении геморрагической лихорадки с почечным синдромом её источником считается вирус, который передается грызунами. При обнаружении у человека бруцеллеза, особенно у работников отрасли сельского хозяйства, заражение обычно происходит от мелкого или крупного рогатого скота. Также устанавливаются хронические инфекционные очаги у пациента — кариес, гайморит и т.п. Информация о вредности условий труда человека — это химическое производство, радиоактивные отрасли и т.п.

Информация о наличии у пациента социальных вредных пристрастий — наркомания, злоупотребление алкогольными напитками, табакокурение, токсикомания и т.д. Семейно-наследственная информация дает возможность установить состояние здоровья ближайших родственников, таким образом, позволяя облегчить диагностику болезни у обследуемого больного. Сбор анамнеза ребенка По причине того, что различные возрастные периоды обладают своими особенностями жизни ребенка, то и пример анамнеза жизни ребенка будет иметь свои особенности. Таким образом, при составлении анамнеза для детей до 3 лет больше всего внимания потребуется уделять следующим особенностям:.

Пренатальный период. Интранатальный период. Ранний постнатальный период. Анамнез жизни ребенка в раннем возрасте. Врач должен как можно подробнее расспросить мать о протекании развития ребенка, о его воспитании, уточнить перенесенные патологии, семейные патологии, условия проживания ребенка, получить информацию о процессе его вскармливания, и сделанных прививках и последующий реакциях на них, а также об эпидемиологическом окружении ребёнка.

Бланк Анамнеза

Пример анамнеза Для лучшего понимания значения фразы анамнез следует рассмотреть следующий пример анамнеза жизни больного: Родилась в 1980 году в городе Сургут, в детском возрасте переехала на постоянное место жительство в город Екатеринбург, где проживай по сей день. ОРВИ в детском возрасте болела очень редко — один — два раза за год. Окончила 11 классов средней школы и в 18 лет поступила в Екатеринбургский Гуманитарный университет. Со слов больной она не страдала от хронических патологий органов желудочно-кишечного отдела и других органов. Также не было проведено сложных операций и гемотрансфузии. Не болела такими вирусными патологиями.

Как туберкулез, вирусный гепатит и другие венерические поражения. Аллергических реакций на продукты питания, медицинские препараты замечено не было.

Вредные привычки отсутствуют. Судимости не было. В настоящее время условия проживания пациентки можно считать удовлетворительными, проживает вместе с родителями.